^Załącznik

^{do wniosku o przyjęcie dziecka do klasy I szkoły podstawowej}

…………………………………………………………………………………

Imię i Nazwisko wnioskodawcy - rodzica kandydata

……………………………………………………………………

Numer i seria dokumentu tożsamości

Oświadczenie

Świadom/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia¹, oświadczam, że:

(wybierz właściwy tekst) *

1. W obwodzie szkoły zamieszkują krewni dziecka (babcia, dziadek) wspierający potrzeby rodziny w zakresie sprawowania opieki nad dzieckiem  …………………………… (TAK/NIE)

2. Rodzeństwo dzieci uczęszczających do Publicznej Szkoły Podstawowej nr 3 im. H. Sienkiewicza w Strzegomiu  …………………….………….… (TAK/NIE)

1)       ……………………………………………………………………………………………..………………………………klasa …………..……

(Nazwisko i imię )

2)       ……………………………………………………………………………………………..………………………………klasa …………..……

(Nazwisko i imię )

3)       ……………………………………………………………………………………………..………………………………klasa …………..……

(Nazwisko i imię )

3. Zatrudnienie rodziców (prawnych opiekunów) w pobliżu szkoły……………………………………….… (TAK/NIE)

4. Wielodzietność rodziny (3 i więcej dzieci) ………………………………………………………………………….… (TAK/NIE)

……………………………………….…                                                                                                  ………………………….………………………

^Data

………………………………………………….

^{Czytelny podpis rodziców}

1 Zgodnie z Art. 20t ust. 6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia wymagane, jako po­twierdzające spełniania przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowie­dzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.