^{Załącznik Nr 2}

^{do „Regulaminu naboru rekrutacji do szkoły”}

WNIOSEK o przyjęcie dziecka do klasy I

Publicznej Szkoły Podstawowej nr 3 im. Henryka Sienkiewicza [1]

_{(wypełnić literami drukowanymi)}

I – Dane osobowe dziecka i rodziców

1. Dane o dziecku/uczniu

^{imię/imiona  i nazwisko}................................................................................................................................................

2. Data ur. .................................... miejsce urodzenia..............................................................................................

3.Adres zamieszkania dziecka..................................................................................................................................

4. Adres zameldowania dziecka...............................................................................................................................

5. Rodzina pełna, niepełna, rozbita. Inna sytuacja..............................................................................................................................

U kogo przebywa dziecko ? ..................................................................................................................................................................................

6. Dodatkowe informacje o dziecku:

Moje dziecko posiada orzeczoną decyzję o niepełnosprawności w związku, z czym otrzymuje dodatek  pielęgnacyjny z powodu:

□  Niedowidzenia

□  Niedosłuchu

□  Niepełnosprawności ruchowej

□  Choroby przewlekłej / np. alergie / ……………………………………………………….………………….…………………..

Nr decyzji orzeczenia ……………………………………………..….. Symbol orzeczenia …….……………….….…….…………………….

Data decyzji …………………..……………… Okres przyznania decyzji …….……………………………………..…………………………

Wydana przez …………………………………………………………………….………………………………..…..…………………………

7. Posiłki * :

Deklaracja korzystania z posiłków płatnych w szkole:                 obiad ›

8. Osobami odpowiedzialnymi za doprowadzenie i odebranie dziecka z placówki będą:

1. ................................................................................................................................................ nr dow. osob. .............................................................

^{( imię i nazwisko)}

2. ..................................................................................................................................................nr dow. osob..............................................................

^{( imię i nazwisko)}

II– Informacja o złożeniu wniosku o przyjęciu dziecka do innej placówki [3]

Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie kandydata do więcej niż jednej publicznej jednostki, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole, innej formy wychowania przedszkolnego w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych

1. Pierwszy wybór _{(nazwa i adres szkoły)}

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2. Drugi wybór  _{(nazwa i adres szkoły)}

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

3. Trzeci wybór _{(nazwa i adres szkoły)}

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

III - Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w statucie szkoły i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie[4]

*) we właściwej rubryce (Tak/Nie), przy każdym z  kryteriów wstaw znak X

1.Zgodnie z art. 6 ustawy o systemie oświaty, spełnianie przez kandydata kryteriów określonych § 4 ust.1  regulaminu jest potwierdzane    oświadczeniami.

2.Do wniosku dołączam oświadczenia[5] o spełnianiu kryteriów wymienionych w punkcie ………………………………

Potwierdzenie o przyjęciu do wiadomości przez  DYREKTORA  szkoły obwodowej

Pouczenie

1.Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.) oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002, Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).

2.Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest dyrektor szkoły.

Oświadczenia wnioskodawcy

1.Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.[6]

2.Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wnio­sku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002, Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).

3. Zgoda rodziców/ prawnych opiekunów na opiekę higieniczno-sanitarną

Wyrażam zgodę na badanie czystości głowy mojego dziecka, przez pielęgniarkę przedszkolną/szkolną, w okresie nauki przedszkolnej i szkolnej.

4.Zgoda rodziców/ prawnych opiekunów na wykonywanie i publikację zdjęć dziecka:

Wyrażam zgodę na wykonywanie w trakcie roku szkolnego i ewentualne opublikowanie zdjęć mojego dziecka  z różnych imprez szkolnych na stronie internetowej Publicznej Szkoły Podstawowej nr 3 im. H. Sienkiewicza w Strzegomiu oraz Gminy Strzegom: http://www.psp3.strzegom.pl; http://www.strzegom.pl

Moja zgoda wiąże się z faktem, iż moje dziecko należy do społeczności szkolnej i tworzy jej dobry wizerunek.

……………………..                                                                                              ………………………………………………..

data                                                                                                                czytelny podpis rodziców/prawnych opiekunów

[1] Zgodnie z Art. 20a ust.4 ustawy o systemie oświaty, postępowanie rekrutacyjne jest prowadzone na wniosek rodzica kandydata.

[2] Zgodnie z Art.20 c ust. 1 ustawy o systemie oświaty, do publicznego przedszkola lub innej formy wychowania przedszkolnego przyj­muje   się kandydatów zamieszkałych na obszarze danej gminy. Zgodnie z art. 25 Kodeksu cywilnego, miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.

[3] Zgodnie z Art. 20za. 1. ustawy o systemie oświaty, wniosek o przyjęcie do szkoły, może być złożony do nie więcej niż trzech szkół.

[4] Zgodnie z art. 8 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty  oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. z 2014 r. poz.7), postępowanie rekrutacyjnego prowadzone jest na podstawie kryteriów zawartych w statucie szkoły.

[5] Zgodnie z Art. 20 t ust. 6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści „ Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia". Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.

[6] Zgodnie z art. 233. § 1. Kodeksu karnego - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.