………………………………………..

Imię i Nazwisko

………………………………………..

Numer i seria dokumentu tożsamości

Oświadczenie

Świadom/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia[1], oświadczam,
że ………….  /wybierz właściwy tekst/

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

1) Imię i Nazwisko kandydata, wychowuje się w rodzinie wielodzietnej, w której wychowuje się (troje, czworo, pięcioro…) dzieci.

2) Imię i Nazwisko kandydata, wychowuję samotnie, jako (panna, kawaler, wdowa, wdowiec, osoba pozostająca w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osoba rozwiedziona)
i nie wychowuję żadnego dziecka z jego rodzicem.

……………………                                                                                                                                    ………………………………….

Data                                                                                                                                         Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie

………………………………………..

Imię i Nazwisko

………………………………………..

Numer i seria dokumentu tożsamości

Oświadczenie

Oświadczam, iż zapoznałem(am) się z przepisami ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.) obejmujących zasady rekrutacji
do przedszkoli i szkół oraz zasadami wprowadzonymi przez gminę jako organ prowadzący oraz dyrektora placówki, do której kierowany jest niniejszy wniosek. W szczególności mam świadomość przysługujących komisji rekrutacyjnej rozpatrującej niniejszy wniosek uprawnień do potwierdzania okoliczności wskazanych w powyższych oświadczeniach.

Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku zakwalifikowania dziecka do oddziału przedszkolnego będę zobowiązany(a) potwierdzić wybór oddziału przedszkolnego przy Publicznej Szkole Podstawowej nr 3 im. H. Sienkiewicza w Strzegomiu do korzystania z wychowania przedszkolnego w terminie od ………….... do ……………….. w godz. od ……… do godz. ……….

Mam świadomość, że brak potwierdzenia woli w ww. terminie oznacza wykreślenie dziecka z listy zakwalifikowanych i utratę miejsca w oddziale przedszkolnym.

………………………………………………..                                                             ………………………………………….

(podpis matki / opiekuna prawnego )                          i/lub                              (podpis ojca / opiekuna prawnego )

[1] Zgodnie z Art. 20t ust. 6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia wymagane, jako potwierdzające spełniania przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.